Dr. med. Dr. med. dent. Gerald Heigis

Anamnese-Bogen

Bitte füllen Sie uns diesen Fragebogen sorgfältig aus. Dadurch erleichtern Sie uns das Erkennen von Risikofaktoren und unterstützen so optimal Ihre Behandlung.
  1. Zusatzversicherung Beihilfe Standard

Wodurch sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Internet
Zeitung/Zeitschrift
Fernsehen
Empfehlung von
Sonstige

Bestehen bei Ihnen Gesundheitsstörungen? Ja Nein
Herz-, Kreislauf- oder Gefäßerkrankungen
Bluthochdruck
Blutungsneigung Ja Nein
Blutgerinnungsstörung Ja Nein
Herzschrittmacher Ja Nein
Herzrythmusstörungen Ja Nein
Herzschwäche Ja Nein
Sonstiges
Infektionskrankheiten Ja Nein
Hepatitis Ja Nein
Aids Ja Nein
Tuberkulose Ja Nein
Diabetes Ja Nein
Osteoporose Ja Nein
Schilddrüsenerkrankungen Ja Nein
Ohnmachtsanfälle Ja Nein
Nervenleiden (z.B. Epilepsie) Ja Nein
Erkrankungen der inneren Organe (z.B. Leber, Nieren) Ja Nein
Erkrankung der Atemwegen (z.B. Asthma) Ja Nein
Schwangerschaft Ja Nein
Welche Konsumgewohnheiten haben Sie? (z.B. Rauchen, Alkohol, Drogen)
Wie häufig konsumieren Sie?
Allergie? (z.B. Latex, Antibiotika, lokale Betäubungsmittel)
Allergiepass? Ja Nein
Gab es schon einmal Komplikationen bei Zahnbehandlungen? Ja Nein
Sind weitere Erkrankungen bekannnt, die hier nicht erwähnt wurden? Ja Nein
Wenn ja, welche?
Sind Sie in ärtztlicher Behandlung? Ja Nein
Wenn ja, warum?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Ja Nein
Wenn ja, welche?
Wann wurden Sie zuletzt an den Zähnen geröntgt?

Wie wollen Sie an Ihren Termin erinnert werden? Ja Nein
via SMS Ja Nein
via E-Mail Ja Nein

Bitte teilen Sie uns jede Änderung der Anschrift, des Gesundheitszustandes sowie von Medikamenteneinnahmen und eine eventuellen Schwangerschaft mit. Weiterhin weisen wir darauf hin, dass nach einer Anästhesie die Fähigkeit zum Führen eines Kraftfahrzeuges und / oder das Bedienen von Maschinen eingeschränkt sein kann. Um lange Wartezeiten zu vermeiden, führen wir unsere Praxis nach dem Bestellsystem. Wir behalten uns vor, reservierte Termine, die nicht 24 Stunden vorher abgesagt wurden, laut §§ 304, 615 BGB mit € 76,70 pro halbe Stunde in Rechnung zu stellen.
Ort, Datum Ihre Unterschrift


Datenschutzhinweis

Für sämtliche Anliegen oder Fragen in Zusammenhang mit unseren Dienstleistungen stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung. Wir freuen uns auf Ihren Anruf.

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