Anamnese-Bogen

Bitte füllen Sie uns diesen Fragebogen sorgfältig aus. Dadurch erleichtern Sie uns das Erkennen von Risikofaktoren und unterstützen so optimal Ihre Behandlung.

1. Name:
2. Vorname:
3. Geburtsdatum:
4. Straße, Hausnummer:
5. Postleitzahl, Ort:
6. Festnetztelefon:
7. Mobiltelefon:
8. E-Mail:
9. Beruf:
10. Arbeitgeber:
11. Krankenversicherung:

    Zusatzversicherung

    Beihilfe

    Standard

12. Hausarzt:
13. Überweisender Arzt:

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Wodurch sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Internet
Zeitung/Zeitschrift
Fernsehen
Empfehlung von
Sonstige

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Bestehen bei Ihnen Gesundheitsstörungen?		Ja	Nein
Herz-, Kreislauf- oder Gefäßerkrankungen
	Bluthochdruck	Ja	Nein
	Blutungsneigung	Ja	Nein
	Blutgerinnungsstörung	Ja	Nein
	Herzschrittmacher	Ja	Nein
	Herzrythmusstörungen	Ja	Nein
	Herzschwäche	Ja	Nein
	Sonstiges
Infektionskrankheiten		Ja	Nein
	Hepatitis	Ja	Nein
	Aids	Ja	Nein
	Tuberkulose	Ja	Nein
Diabetes		Ja	Nein
Osteoporose		Ja	Nein
Schilddrüsenerkrankungen		Ja	Nein
Ohnmachtsanfälle		Ja	Nein
Nervenleiden (z.B. Epilepsie)		Ja	Nein
Erkrankungen der inneren Organe (z.B. Leber, Nieren)		Ja	Nein
Erkrankung der Atemwegen (z.B. Asthma)		Ja	Nein
Schwangerschaft		Ja	Nein
Welche Konsumgewohnheiten haben Sie? (z.B. Rauchen, Alkohol, Drogen)
Wie häufig konsumieren Sie?
Allergie? (z.B. Latex, Antibiotika, lokale Betäubungsmittel)
Allergiepass?		Ja	Nein
Gab es schon einmal Komplikationen bei Zahnbehandlungen?		Ja	Nein
Sind weitere Erkrankungen bekannnt, die hier nicht erwähnt wurden?		Ja	Nein
Wenn ja, welche?
Sind Sie in ärtztlicher Behandlung?		Ja	Nein
Wenn ja, warum?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?		Ja	Nein
Wenn ja, welche?
Wann wurden Sie zuletzt an den Zähnen geröntgt?

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Wie wollen Sie an Ihren Termin erinnert werden?	Ja	Nein
via SMS	Ja	Nein
via E-Mail	Ja	Nein

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Bitte teilen Sie uns jede Änderung der Anschrift, des Gesundheitszustandes sowie von Medikamenteneinnahmen und eine eventuellen Schwangerschaft mit. Weiterhin weisen wir darauf hin, dass nach einer Anästhesie die Fähigkeit zum Führen eines Kraftfahrzeuges und / oder das Bedienen von Maschinen eingeschränkt sein kann. Um lange Wartezeiten zu vermeiden, führen wir unsere Praxis nach dem Bestellsystem. Wir behalten uns vor, reservierte Termine, die nicht 24 Stunden vorher abgesagt wurden, laut §§ 304, 615 BGB mit € 76,70 pro halbe Stunde in Rechnung zu stellen.

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